Желудочковая тахикардия на экг признаки

Желудочковая тахикардия (I47.2)

Желудочковая тахикардия на экг признаки

Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.

Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже. 

Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардии

Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:

1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.

2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.

3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта – 360 Дж.

4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.

5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина – 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.

6.  При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.

7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):

                       лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или

                       бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или

                       амиодарон в/в 300-450 мг

Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию.

Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.

Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке – по этапам:

1 ЭТАП:
 

– лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);

– если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика – продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);

– после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;

– лидокаин эффективен в 30% случаев;

– лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;

– при желудочковой тахикардии типа “пируэт”, развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;

– электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.

В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.

2 ЭТАП:

У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):

– новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;

– применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!

– или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.

https://www.youtube.com/watch?v=q9ddORshGYo

У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):

– амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;

– при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;

– при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:

                   – общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;

                – для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем – 0.5 мг/мин. – последующие 18 часов;

                   – в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;

                   – при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;

                   – после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.

Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.

3 ЭТАП:
 

У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:
– вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;

– при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;

– поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.

После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.

Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:

1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.

2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).

Купирование тахикардии типа “пируэт” проводится по следующим принципам:

1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.

2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.

3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.

4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа “пируэт”.

5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/3930

5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия на экг признаки

Выделяютследующие электрокардиографическиепризнаки желудочковой тахикардии (см.рис. 5.11.)

·- частота желудочковых сокращений прижелудочковой тахикардии составляет от120 до 200 ударов в минуту, интервалы R-Rодинаковы между собой, причем, разницамежду ними обычно не превышает 0,02-0,04сек. Следует отметить, что описаны случаижелудочковой тахикардии с частотойжелудочковых сокращений более 200 ударовв минуту (до 300-350 ударов в минуту), чторасценивается как трепетание желудочков;

·- комплекс QRS і 0,12 сек.;

·- зубец Р отсутствует. Между тем, прижелудочковой тахикардии синусовый узелфункционирует и возбуждает предсердия.Однако предсердные импульсы, проходяпо атриовентрикулярному соединению,застают желудочки в фазе абсолютнойрефрактерности и их не возбуждают.

Втех случаях, когда импульсы из предсердийзастают желудочки вне рефрактерности,на электрокардиограмме регистрируетсяобычный комплекс QRS, причем, его ширинаЈ 0,11 сек. с предшествующим положительнымзубцом Р (P-QRST), как при обычном синусовомритме.

Этот комплекс получил название«синусовый захват» (cм. рис. 5.14.);

·- сегмент S-T и зубец Т во всех отведенияхрасположены дискордантно по отношениюк наибольшему зубцу комплекса QRSтахикардии;

·- если комплексы QRS при желудочковойтахикардии похожи на блокаду левойножки пучка Гиса – это правожелудочковаятахикардия, а если – на блокаду правойножки пучка Гиса – это левожелудочковаятахикардия.

rРазличают четыре основныхэлектрокардиографических формыжелудочковой тахикардии:

Ё- экстрасистолическая или возвратнаяформа пароксизмальной желудочковойтахикардии. Она характеризуется частыми,но короткими приступами желудочковойтахикардии, отделенными друг от другаодним или несколькими синусовымикомплексами.

Помимо желудочковойтахикардии, регистрируются одиночныеили парные желудочковые экстрасистолы,имеющие ту же форму, что и комплексы припароксизмальной тахикардии.

Интервалысцепления экстрасистол и первых ударовпри развитии пароксизмальной тахикардииодинаковы, что характерно дляэкстрасистолии, обусловленной механизмомre-entry (Олесин А.И. и соавт., 2000);

Ё- постоянная или устойчивая формапароксизмальной желудочковой тахикардии.

Она характеризуется длительнымипериодами пароксизмов от несколькихчасов до нескольких дней (иногда недель)с частотой от 140 до 250 ударов в минуту.

Приступы могут повторяться в течениенескольких лет и они купируются какмедикаментозными средствами (лидокаин,новокаинамид, пропафенон, кордарон),так и одним или несколькими ударамиэлектроимпульсной терапии;

Ё- постоянная или устойчивая формапароксизмальной желудочковой тахикардииу больных с «синдромом удлиненногоинтервала Q-T».

У этих пациентов интервалQ-T больше условных границ его безопасности(более 500-550 мс) как в покое, так и прифизической нагрузке, а также приприменении небольших доз хинидина илиновокаинамида.

Приступы желудочковойтахикардии с синдромом удлиненногоинтервала Q-T часто заканчиваетсяфибрилляцией желудочков и могут бытьпричиной внезапной аритмической смерти;

Ё- полиморфная, «хаотическая» пароксизмальнаяжелудочковая тахикардия («torsade de pointe»).Эта форма желудочковой тахикардиихарактеризуется следующими признаками:

·- частота желудочкового ритма 200-250ударов в минуту;

·- желудочковые комплексы высокоамплитудные,уширенные высота и полярность комплексовпостоянно меняются («разнонаправленные»),создавая картину винтового вращениявокруг воображаемой изоэлектрическойлинии. Приступ тахикардии прекращаетсяспонтанно, но может снова возобновиться,причем, наблюдаются частые переходы вфибрилляцию желудочков.

Длядиагностики пароксизмальных тахикардийи тахиаритмий используются алгоритмы,позволяющие определить эти аритмии сточностью до 93-95% (см. алгоритм 5.9., 5.10.).

Рис.5.9. Алгоритм диагностики пароксизмальныхтахикардий и тахиаритмий

Частотажелудочковых сокращений і 140 ударов вминуту

Я

________________________________________________

Ї Ї

ИнтервалыR-R нерегулярны Интервалы R-R регулярны

(DR-R> 0,02 сек)о (DR-R Ј 0,02 сек)

Ї Ї

ВолнаР отсутствует* QRS

Ї Я

Мерцаниеили трепетание _________________________

предсердий Ї Ї

Ї Ј 0,11сек і 0,12 сек

Частотаволн f-f

Я Ї Ї

_____________________ Наджелудочковая Волна Р отсутствует

Ї Ї тахикардия

f-fот 250 f-f > 440 в мин Ї Ї

до440 в мин См. алгоритм 3. Желудочковая

. Ї Ї тахикардия**

Трепетание Мерцание (фибрилляция)

предсердий предсердий

Примечание:о – нерегулярными считается ритм cчастотой желудочковаых сокращений 140ударов в минуту и более при разницеинтервалов R-R > 0,02 сек, * – волна Ротсутствует не менее чем в 5 подрядкомплексах QRS, ** – желудочковая тахикардияможет быть с частотой желудочковыхсокращений от 120 ударов в минуту и более.

Источник: https://studfile.net/preview/2073579/page:74/

Желудочковые пароксизмальные тахикардии

Желудочковая тахикардия на экг признаки

  • Дифференциальная диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий

    Дифференциальная диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.

    Разграничение желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной таикардии с аберрантными комплексами QRS основано на следующих признаках:

    • При желудочковых тахикардия в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:
      • Комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид.
      • Трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий.
      • Продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 с.
      • При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии.
    • Для наджелудочковой предсердной таикардии с аберрантными комплексами QRS характерно:
      • В отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный).
      • Зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS.
      • Продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 с.
      • При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

    Таким образом, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков, что в большинстве случаев требует проведения внутрисердечного или чреспищеводного электрофизиологического исследования с целью регистрации на ЭКГ зубцов Р.

    Краткий алгоритм дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами можно представить следующим образом:

    • Необходима оценка ранее снятых ЭКГ для исключения имевшейся блокады пучка Гиса и синдрома WPW.
    • При их отсутствии остается отграничить наджелудочковую тахикардию с преходящей блокадой от желудочковой тахикардии.
    • При тахизависимых внутрижелудочковых блокадах ширина комплекса QRS редко превышает 0.12сек, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0.14 сек.
    • При тахизависимой блокаде в отведении V1 желудочковые комплексы чаще трехфазные и напоминают таковые при блокаде правой ножки, а при желудочковой тахикардии они, как правило, одно- или двухфазные, часто в отведениях V1-V6 направлены в одну и ту же сторону.
    • При оценке ЭКГ-картины необходимо оценивать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики: оно обычно быстрее и существеннее ухудшается при желудочковых тахикардиях.

    Уже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, в частности, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто можно выявить признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии.

    Однако эти признаки недостаточно точны и специфичны, и основные усилия медперсонала должны быть направлены на обеспечение ЭКГ-диагностики (желательно мониторной), обеспечения доступа к вене и непосредственной доступности средств терапии.

    Так, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. Причем пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.

    Лишь при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.

    При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный.

    При этом периодически появляются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, обусловленные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах.

    I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков

    Изменение артериального (А) и венозного (V) пульса при наджелудочковой (а) и желудочковой (б) пароксизмальной тахикардии.

    Красными стрелками на кривой венозного пульса (V) обозначены «гигантские» волны, возникающие во время случайного совпадения сокращения предсердий и желудочков, имеющие характер положительного венозного пульса.

    Серой стрелкой обозначена волна отрицательного венного пульса во время очередного захвата желудочков.

    Слева на схеме: 1 — нормальный синусовый ритм; 2 — идиовентрикулярный тахикардитический ритм.

    Изменения I тона сердца при наджелудочковой (а) и желудочковой (б) пароксизмальной тахикардии.
    Стрелками на ФКГ обозначен «пушечный» I тон.

     

  • Источник: https://www.smed.ru/guides/67698/

    РукаПомощи
    Добавить комментарий